申請書ダウンロード
※申請書類（改訂版）をPDFに統一いたしました。手書き用･入力用よりご希望のファイルをダウンロードし、申請をお願いいたします。尚、旧ダウンロードファイル（Excelファイル等）は使用しないでください。
適用（保険証）関連
| 保険料月額表 | 
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| 項目 | 申請書PDF | |
|---|---|---|
| 手書き用 | 入力用 | |
| 健康保険被保険者資格取得届 |
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| 健康保険被保険者喪失届 |
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| 健康保険被扶養者（異動）届 |
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| 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 健康保険被保険者報酬月額変更届 |
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| 健康保険資格確認書（再）交付申請書 |
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| 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 |
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| 現況報告書 |
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| 健康保険事業所関係変更（訂正）届 |
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| 健康保険被保険者･被扶養者各種変更（訂正）届 |
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| 健康保険被保険者賞与支払届総括表 |
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| 健康保険被保険者賞与支払届 |
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| 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 |
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| 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届 |
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| 健康保険被保険者証･資格確認書滅失届 |
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| 健康保険被保険者証・資格確認書回収不能届 |
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| 健康保険マイナンバー変更登録申請書 |
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| 健康保険被保険者資格証明書（こちらを発行※するには条件があります） ※必ずこちらのページを確認してからダウンロードしてください |
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給付関連
| 項目 | 申請書PDF | |
|---|---|---|
| 手書き用 | 入力用 | |
| 健康保険被保険者･家族療養費支給申請書 |
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| 治療用装具写真貼付用台紙 |
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| 健康保険傷病手当金支給申請書 |
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| 健康保険出産育児一時金支給申請書 |
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| 健康保険出産手当金支給申請書 |
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| 健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 |
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| 健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
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| 健康保険育児休業等取得者申出書【育休･パパ育休】（新規･延長）／終了届 |
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| 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 |
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| 健康保険埋葬料（費）支給申請書 |
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| 顛末書 |
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| 健康保険負傷原因理由書 |
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| 権利継承届 |
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| 銀行振込依頼書 |
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保健事業関連
| 項 目 | ファイル | |
|---|---|---|
| 人間ドック補助金支給申請書 |
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| 特定健康診査問診票 |
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| 有機溶剤使用時の健康診断問診票 |
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|
| 保健センター健診予約FAX用紙 |
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| 定期健康診断申込書 |
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| 雇入れ時健康診断申込書 |
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| インフルエンザワクチン予防接種専用予約申込書 |
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|
| インフルエンザHAワクチン予防接種予診票 |
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kosmo Communication Web 関連
| 項 目 | ファイル | |
|---|---|---|
| Kosmo Communication Web（利用者氏名･メールアドレス）変更依頼書 |
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